Григорян Ф.С., Блинов А.В.
Кафедра травматологии и ортопедии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, МСЧ ГУВД СПб и ЛО.
Для оптимального выбора метода остеосинтеза огнестрельного перелома плеча необходимо учитывать целый ряд моментов: общее состояние пациента, возраст, социальный статус, конституциональные особенности, характер и локализацию перелома, состояние мягких тканей (зона некроза и молекулярного сотрясения), наличие повреждений сосудисто-нервных образований. Еще 5-10 лет назад т.н. «золотым стандартом» при огнестрельных переломах был аппарат внешней фиксации. Крайне важно и то, что подобные операции совсем нередко сопровождаются травмой лучевого нерва. Отсутствие других фиксаторов, а также традиционная концепция заставляет многих врачей оставаться приверженцами этого метода и по сей день.
С каждым годом число публикаций, посвященных интрамедуллярному остеосинтезу плеча UHN, все увеличивается, и их авторы останавливаются на технике антеградного и ретроградного введения, и особенности блокирования. Закрытый остеосинтез UHN относят к биологическому остеосинтезу в связи с минимальной травмой надкостницы и эндоста. Особые преимущества метода в том, что при его выполнении значительно реже встречается операционная травма лучевого нерва.
На Ваше рассмотрение представляется следующий клинический случай Больной Г-в, 41 года поступил в хирургическое отделение госпиталя ГУВД СПб и ЛО 07.12.2005, диагноз: Огнестрельный оскольчатый перелом средней трети правой плечевой кости, правого локтевого отростка, невропатия лучевого нерва.
Механизм травмы: со слов больного во время преследования автомобиля пуля 5,45 мм рикошетом от колеса автомобиля попала в область правого локтевого сустава. Больной был доставлен в Лужскую ЦРБ, где была проведена первичная хирургическая обработка раны в области левого локтевого сустава, налажено проточно-промывное дренирование раны, удалена фрагментировавшаяся оболочка пули, гипсовая иммобилизация по Турнеру. Спустя сутки с момента травмы больной был переведен в госпиталь ГУВД.
При поступлении воспалительные явления в области ран незначительны. Огнестрельный канал (входное и выходное отверстие) вне зоны воспаления. Некроза, гнойного отделяемого нет. Проточно-промывной дренаж удален, т.к. отделяемого по дренажам не было. Неврологический статус: отведение большого пальца левой кисти сохранено, ослаблена тыльная флексия левой кисти.
Проводилось динамическое наблюдение в течение 7 дней, воспалительные явления незначительны - выполнен антеградный блокирующий остеосинтез плечевой кости вместо общепринятого в таких случаях остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. Учитывая наличие швов в области локтевого отростка (ПХО от 06.12.05) операция выполнена в два этапа.
14.12.05 г. выполнен стандартный остеосинтез плечевой кости блокирующим стержнем. После заживления раны в области локтевого отростка (через 14 дней с момента травмы) выполнен второй этап оперативного лечения: открытая репозиция, металлоостеосинтез левого локтевого отростка по Веберу - спицами Киршнера и скрестно восьмиобразной проволочной петлей. Учитывая характер травмы, высокий риск нагноения и наличие хорошего контакта между отломками по заднее-латеральной поверхности, замещение дефекта костной ткани по медиальной поверхности 1.5 х 2.0 см кортикально-губчатым трансплантатом не производилось.
Необходим дифференцированный подход в выборе метода оперативного лечения при огнестрельных переломах.
Решение об остеосинтезе блокирующим стержнем в данном случае было принято на основании характеристики ранящего снаряда (кинетическая энергия пули).
